ดีเดย์ ประกัน “Co-pay” เสียงสะท้อน “โตเกียวมารีน”

คอลัมน์ : สัมภาณ์

ดีเดย์วันที่ 20 มี.ค.นี้ ผู้ที่ซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ จากบริษัทประกันชีวิต จะมีโอกาสต้องร่วมจ่าย (Co-pay) เบี้ยต่ออายุ หากมีลักษณะการเคลมที่เข้าตามเกณฑ์เงื่อนไข เรื่องนี้มีเสียงสะท้อนจาก “ดร.สมโพชน์ เกียรติไกรวัล” ประธานที่ปรึกษาสำนักกรรมการผู้จัดการและสายงานตัวแทน บริษัท โตเกียวมารีนประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน) ที่ได้อธิบายให้สื่อมวลชนฟัง

ค่ารักษาแพง-เคลมพุ่ง

โดย “ดร.สมโพชน์” กล่าวว่า สาเหตุสำคัญที่ธุรกิจประกันชีวิตต้องใช้ Co-pay เนื่องจากอัตราเคลมสินไหมประกันสุขภาพสูงขึ้นมาก ซึ่งบริษัทประกัน ก็เป็นส่วนที่ถูกคิดค่ารักษาพยาบาลแบบไม่เป็นธรรมจากโรงพยาบาลมาตลอด โดยเรื่องนี้ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ก็เข้าใจปัญหา แต่ไม่สามารถไปควบคุมโรงพยาบาลได้

“เข้าใจว่าลูกค้าไม่ควรจะถูกกระทำแบบนี้ แต่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เพราะวันนี้ต้นทุนค่าเคลมจากค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนมีอัตราสูงขึ้นต่อเนื่องและเกินความเหมาะสม เคยได้ยินจากปากลูกค้าบ่นว่า ถ้าคนมีประกันสุขภาพ ค่ารักษาจะเก็บแพงกว่าคนไม่มีประกัน ซึ่งโดยหลักข้อเท็จจริงแล้ว ค่ารักษาของคนมีประกันควรจะต้องถูกกว่าคนไม่มีประกันด้วยซ้ำ”

อีกสาเหตุ จากผู้เอาประกันบางคนเคลมจุกจิกมากเกินไปและเคลมบ่อย บางคนซื้อความคุ้มครอง “ค่าชดเชยรายวัน” เพื่อเข้าแอดมิตนอนโรงพยาบาลทุกเดือน ซึ่งเคสนี้จากการตรวจสอบ ก็พบว่ามีการเบิกเคลมค่าชดเชยรายวันในช่วง 2 ปี ได้เงินรวมแล้วเป็นล้านบาท เรียกว่า “นอนโรงพยาบาลจนรวย” ทำให้ที่ผ่านมาบริษัทต้องยกเลิกโรงพยาบาลคู่สัญญาไปหลายแห่ง

“อยากให้โรงพยาบาลเอกชนให้ความร่วมมือในการพิจารณาคิดค่ารักษาพยาบาลที่เป็นธรรมกับบริษัทประกันมากขึ้น และควรตัดส่วนที่ไม่สำคัญออกไป เช่น เคยได้ยินว่าบางโรงพยาบาลให้เปอร์เซ็นต์แก่ตัวแทนที่นำลูกค้าเข้ามารักษา และการให้ส่วนลดค่ายา ค่าห้อง แก่ตัวแทนกลุ่ม MDRT ซึ่งจริง ๆ แล้ว ควรให้สิทธิพิเศษกับบริษัทประกันโดยตรงจะดีกว่า เพราะวันนี้บริษัทประกันต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายเคลม จนได้รับผลกระทบอย่างหนัก”

ขาดทุนหนักจนหยุดขาย “เด็ก”

“ดร.สมโพชน์” กล่าวว่า ในช่วงปี 2565-2566 โตเกียวมารีนประกันชีวิตประสบปัญหาขาดทุนหนัก สาเหตุจากสินค้าประกันสุขภาพเด็กมีค่าใช้จ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาลที่สูงมาก ทำให้บริษัทต้องหยุดขายประกันสุขภาพเด็กแก่ลูกค้าใหม่ไป ซึ่งเป็นพอร์ตใหญ่ที่มีเบี้ยประกันเข้ามาราวปีละ 700-800 ล้านบาท

อย่างไรก็ดี ปีนี้บริษัทจะกลับมาขายประกันสุขภาพเด็ก แต่จะเป็นรูปแบบให้ลูกค้ารับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) ให้ลูกค้าต้องรับผิดชอบส่วนแรก ซึ่งก็เห็นบางบริษัทในอุตสาหกรรม ที่เริ่มขายโมเดลนี้ไปแล้ว เพราะถ้าไม่ขายประกันสุขภาพเด็กแบบ Deductible ในตลาดที่บางบริษัทขายอยู่นั้น ค่าเบี้ยสูงถึง 1.7 แสนบาทต่อปี นายสมโพชน์กล่าว

ชี้โรงพยาบาลได้ประโยชน์

ต่อมาปี 2567 บริษัทมีค่าใช้จ่ายเคลมสินไหมจากพอร์ตประกันสุขภาพมูลค่ารวม 1,005 ล้านบาท มีจำนวนผู้เอาประกันเรียกร้องสินไหมทั้งสิ้น 28,118 ราย โดยสัดส่วนเกือบ 50% หรือมีจำนวนผู้เอาประกัน 16,612 ราย มูลค่าเคลมสินไหม 483 ล้านบาท มาจากการเคลมด้วยโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) อาการที่ไม่รุนแรงและไม่มีความจำเป็นทางแพทย์ที่ต้องเข้าแอดมิตรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน (IPD) สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้

“ถ้าเราแก้ปัญหาเคลม Simple Diseases ได้จากมาตรการ Copayment จะทำให้ต้นทุนของธุรกิจประกันชีวิตปรับลดลง เราทำธุรกิจประกัน ไม่ได้กำไรเยอะอย่างที่คิด เอาเงินไปลงทุนก็ต้องระมัดระวังมาก ความเสี่ยงต้องต่ำ เพราะเบี้ยประกันยังเป็นเงินของประชาชน ในขณะเดียวกันเก็บเบี้ยประกันสุขภาพจากลูกค้ามา 3-5 หมื่นบาท ลูกค้าบางคนเข้ารักษาตัวเบิกเคลมครั้งเดียวก็หมดแล้ว ฉะนั้น ไม่อยากให้ต่อว่าบริษัทประกัน เพราะสุดท้ายผู้ที่ได้ประโยชน์สูงสุด คือโรงพยาบาล”

ทั้งนี้ ในอนาคตหากยังแก้ปัญหาไม่ได้ บริษัทประกันชีวิตคงต้องขายกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบ Deductible ทั้งหมด เช่น กำหนดวงเงินความรับผิด 10,000 บาท, 20,000 บาท ให้ลูกค้าทุกคนต้องรับผิดชอบส่วนแรกเมื่อเข้ารักษาในโรงพยาบาล เหมือนในต่างประเทศ

ปี’67 พลิกกลับมามีกำไร

สำหรับผลการดำเนินงานปี 2567 ของโตเกียวมารีนประกันชีวิต บริษัทสามารถพลิกกลับมามีกำไรก่อนหักภาษีอยู่ที่ 364 ล้านบาท หลังจากปี 2566 ขาดทุนไป 251 ล้านบาท โดยปี 2567 บริษัทมีเบี้ยประกันชีวิตรับรวมอยู่ที่ 9,850 ล้านบาท ลดลง 10% สาเหตุเพราะเบี้ยประกันสุขภาพเด็กหายไป แต่เบี้ยรับรวม มีตัวเลขที่น่าพอใจ โดยสัดส่วนกว่า 90% ยังมาจากช่องทางขายผ่านตัวแทนประกันชีวิตราว 7,140 ล้านบาท

“บริษัทยังมีอัตราส่วนความเพียงพอของเงินกองทุน (CAR Ratio) ที่สูง 440% ซึ่งอยู่ในอันดับต้น ๆ ของอุตสาหกรรม และถือว่ามีความมั่นคงมาก และนับจากนี้บริษัทพร้อมที่จะเดินหน้าทำตลาดต่อไป”

กางแผนปี’68 ปั๊มเบี้ย 1.1 หมื่นล้าน

ส่วนปี 2568 “ดร.สมโพชน์” กล่าวว่า บริษัทตั้งเป้าหมายเบี้ยรับรวมอยู่ที่ 10,380 ล้านบาท เติบโต 6% เทียบจากปี 2567 มาจากเบี้ยรับปีแรก 1,736 ล้านบาท และเบี้ยปีต่ออายุ 8,645 ล้านบาท โดยตั้งเป้ารีครูตตัวแทนใหม่ 2,000 คน เพื่อเป้าหมายตัวแทนทั้งหมดสิ้นปีที่ 8,000 คน

“แผนธุรกิจปีนี้จะมุ่งเน้นให้ฝ่ายขายนำเสนอขายสินค้าประกันชีวิตควบการลงทุน (ยูนิตลิงก์) โตเกียว บียอนด์ เป็นโปรดักต์เรือธง ขณะนี้พยายามมุ่งสร้างตัวแทนที่สอบผ่านหลักสูตรผู้แนะนำการลงทุน (IC License) จากปัจจุบันที่มีอยู่ 400 คน ตั้งเป้าหมายสิ้นปีนี้จะเพิ่มเป็น 700 คน นอกจากนี้ยังมีสินค้าเด่น ๆ อีกมากมายที่สร้างยอดขายได้มาก อาทิ ประกันชีวิตตลอดชีพ ประกันโรคร้ายแรง และประกันสะสมทรัพย์” แม่ทัพโตเกียวมารีนประกันชีวิตกล่าว