ทำความเข้าใจ ปม 2 ยักษ์ประกันยุติ “เหมาจ่าย” กระทบประชาชนหรือไม่ ?

จากกรณีข่าวบริษัทประกันเจ้าใหญ่ 2 ราย จะยุติประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายสำหรับลูกค้ารายใหม่ จนเกิดการถล่มขายหุ้นโรงพยาบาลในช่วง 1-2 สัปดาห์ที่ผ่านมา “NewsPulse” ได้สอบถาม สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) เกี่ยวกับผลกระทบที่จะเกิดขึ้นกับผู้เอาประกันภัย

โดยนายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการ ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย คปภ. อธิบายเรื่องนี้ ว่า เรื่องดังกล่าวเป็นเรื่อง “ทางการตลาด” ของบริษัทประกัน ซึ่งการยุติดังกล่าว ไม่ได้กระทบกับลูกค้าเดิมที่เคยทำสัญญาไว้ ส่วนลูกค้าใหม่ขณะนี้ก็ยังต้องรอความชัดเจนจากทางบริษัทประกันอีกที เพราะการดำเนินการของบริษัท อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงได้อีกหลังจากนี้

“บริษัทประกันเขาก็ต้องประเมิน ซึ่งเขาอาจจะเปลี่ยนแปลงแผนของบริษัท เพื่อรองรับผลกระทบที่จะตามมาก็ได้ เพราะเรื่องนี้ไม่ใช่กฎระเบียบ แต่เป็นเพียงนโยบายการทำการตลาดของบริษัทประกันเขา ทั้งนี้ บริษัทประกันมีการเสนอแบบกรมธรรม์แบบใหม่มาให้ คปภ. พิจารณา ซึ่งยังอยู่ในกระบวนการพิจารณาอยู่”

นายอาภากร กล่าวว่า บริษัทประกันอยากยุติระบบ “เหมาจ่าย” เนื่องจากเหมือนเป็นการ “ตีเช็กเปล่า” ให้กับทางโรงพยาบาล ที่จะใช้จ่ายอะไรต่าง ๆ ภายใต้กรอบวงเงินที่กำหนด ซึ่งพอกรมธรรม์ประเภทนี้มีมากขึ้น ก็มีผลกระทบ เนื่องจากบริษัทประกันคุมอะไรไม่ได้เลย ก็ทำให้เบี้ยไม่เพียงพอ สุดท้ายบริษัทประกันก็ต้องไปปรับขึ้นเบี้ย ผลกระทบเป็น “ลูกโซ่” ซึ่งการขึ้นเบี้ยก็จะส่งผลกระทบต่อภาพลักษณ์ของบริษัทอีก

นายอาภากร กล่าวว่า ในส่วนที่ 2 บริษัทประกัน บอกว่าจะเลิก “เหมาจ่าย” นั้น ยังไม่ค่อยชัดเจนนัก ว่าจะออกกรมธรรม์ตัวไหนมาแทน โดยถ้าจะพูดถึง “Co-payment” ก็มีหลายแบบ อย่าง “Co-payment” ของทางสมาคมประกันชีวิตไทยที่ออกมาเมื่อปี 2568 ก็เป็นแบบหนึ่ง ซึ่งจะใช้เงื่อนไข “Co-payment” เฉพาะกับผู้เอาประกันภัยที่ใช้จ่ายไม่เหมาะสม หรือเคลมโรคทั่วไปมากผิดปกติ ไม่ใช่ทั้งหมดหรือทุกกรณี

“Co-payment ของบริษัทประกันที่ประกาศออกมา มันเป็นอีกแบบหนึ่ง คือ เขาจะเป็น Co-payment กับโรงพยาบาล ที่ไม่อยู่ในเครือข่าย แต่กรณีเข้าโรงพยาบาลในเครือข่าย ที่มีรายชื่อตามสัญญาประกันภัยจะไม่ถูกใช้ Co-payment แต่หากไปโรงพยาบาลนอกสัญญาประกันภัย อันนั้นจะมี Co-payment ประเด็นคือ ตอนที่เขาขายก็มีรายชื่อโรงพยาบาลปรากฎอยู่ ซึ่งผู้ซื้อกรมธรรม์ก็จะรู้ว่า ตัวเองเป็นลูกค้าของโรงพยาบาลไหนอยู่ ก็ต้องเลือก ก็มีทางที่จะตัดสินใจได้”

รองเลขาธิการ คปภ. กล่าวว่า เรื่องที่เป็นประเด็นขึ้นมา หลังการประกาศของบริษัทประกันนี้ มีหลายเรื่องที่ผสมกันอยู่ คือ กรมธรรม์ที่มีลักษณะเป็นการตีเช็กเปล่าให้โรงพยาบาลนั้น ทางบริษัทประกันไม่อยากทำตลาดต่อแล้ว แต่อยากออกกรมธรรม์ใหม่ เพื่อทำตลาดใหม่ ก็คือ กรมธรรม์ที่มีโรงพยาบาลในเครือข่ายของตนเอง ซึ่งบริษัทประกันก็ต้องมั่นใจว่า มีจำนวนโรงพยาบาลในเครือข่ายครอบคลุมเพียงพอบริการลูกค้าได้ เพราะไม่อย่างนั้นก็อาจจะเสียลูกค้าไปได้

ขณะเดียวกันบริษัทประกันก็อยากจำกัดการใช้สิทธิ์กับโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายได้ เพราะสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ได้ มีระบบงานต่าง ๆ ที่มีความพร้อมพอสมควร

“เพียงแต่ในมุมของนักลงทุนมากกว่า ที่มองภาพว่า อาจจะกระทบรายได้ของโรงพยาบาลหรือเปล่า แต่ตอนนี้เป็นแค่การคาดการณ์ของนักลงทุน ส่วนในมุมผู้บริโภค ที่จะซื้อกรมธรรม์ใหม่ ก็จะได้ข้อมูลแน่ ๆ ว่า เข้าโรงพยาบาลอะไร สมมุติเขาเป็นลูกค้าของโรงพยาบาล A แต่โรงพยาบาล A ไม่อยู่ในสัญญานี้ เขาก็ไม่ทำ ก็ไปทำที่อื่น ก็ถือว่าชัดเจนดีด้วยซ้ำ”

นายอาภากร กล่าวว่า ส่วนกรณี Co-payment ของสมาคมประกันชีวิตไทยที่ออกมานั้น จริง ๆ แล้วก็ไม่ได้กระทบกับลูกค้าทั่วไป แต่จะมีผลแค่กับคนที่เคลมเยอะ และ เคลมในโรคทั่วไป ซึ่งหลังจากมีการชี้แจงชัดเจน ก็มีความเข้าใจกันมากขึ้น

2 ปัจจัยกดดันหุ้นโรงพยาบาลดิ่ง

บริษัทหลักทรัพย์ อินโนเวสท์ เอกซ์ จำกัด (InnovestX) ระบุถึงกรณีหุ้นกลุ่มการแพทย์ปรับตัวลดลงในช่วงที่ผ่านมาว่า พบว่ามีความกังวลหลัก ๆ 2 ประการที่กดดัน

1) รายงานข่าวระบุว่าบริษัทประกันภัยรายใหญ่ประกาศว่าจะยุติการขายกรมธรรม์ประกันสุขภาพเอกชนแบบเหมาจ่าย ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์หลักในไทยในปัจจุบัน โดยมีผลตั้งแต่วันที่ 31 มี.ค. 2569 และมีการคาดว่ากรมธรรม์ใหม่จะเปลี่ยนเป็นรูปแบบ co-payment แทน การเปลี่ยนแปลงนี้มีสาเหตุจากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่สูงขึ้นและ loss ratio ของบริษัทประกันที่ภัยเพิ่มขึ้น ทำให้ตลาดกังวลว่าประเด็นนี้จะส่งผลกระทบเชิงลบต่อรายได้จากกลุ่มผู้ป่วยประกันของโรงพยาบาลเอกชน

2) ความกังวลเกี่ยวกับบริการผู้ป่วยต่างชาติ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยตะวันออกกลาง เนื่องจากการประท้วงที่รุนแรงขึ้นในอิหร่านและความเสี่ยงทางภูมิรัฐศาสตร์ที่เพิ่มสูงขึ้น ปัจจัยลบเหล่านี้กดดันราคาหุ้นกลุ่มการแพทย์ตั้งแต่วันศุกร์ที่ผ่านมา โดย BH ลดลงมากที่สุด -10% ตามด้วย PR9 (-9%) BDMS (-7%) BCH (-6%) CHG (-3%) และ RJH (-3%)

ทั้งนี้ บล.อินโนเวสท์ เอกซ์ มีมุมมองว่า สัดส่วนรายได้จากผู้ป่วยชาวไทยที่ใช้ประกันสุขภาพเอกชน เรียงลำดับจากมากไปน้อยดังนี้ BDMS (32%), BCH (26%), CHG และ RJH (25%), PR9 (24%) และ BH (10%) จึงเชื่อว่าประเด็นการยุติการขายกรมธรรม์ประกันสุขภาพเอกชนแบบเหมาจ่ายนั้น จะไม่กระทบต่อฐานลูกค้าเดิมของโรงพยาบาลเอกชน เนื่องจากผู้ถือกรมธรรม์แบบเหมาจ่ายรายเดิมไม่ได้รับผลกระทบ

นอกจากนี้ การที่เบี้ยประกันสุขภาพจะมีแนวโน้มลดลงภายใต้โครงสร้างแบบ co-payment จะช่วยเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงประกันสุขภาพในไทยได้ในระยะยาว